Introdução.

O câncer de mama é o tipo de tumor mais comum nas mulheres (com exceção dos tumores de pele) e a segunda causa de morte por câncer em mulheres, vindo após o câncer de pulmão. Os homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o câncer de mama tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 5 anos de 97%. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapia tem possibilitado muitas mulheres viver com a doença e apresentar ema boa qualidade de vida.

O seio ou mama é composto principalmente de tecido gorduroso. Dentro da gordura existe uma rede de lobos, os quais são compostos por muitos pequenos lóbulos que contém glândulas produtoras de leite. Pequenos ductos ligam as glândulas, lóbulos e lobos e levam o leite para o mamilo localizado no centro da aréola. Vasos sanguíneos e linfáticos percorrem toda a mama para nutrir as células e drenar seus resíduos.

Perto de 90% de todos os tumores de mama ocorrem nos ductos ou lobos, com quase 75% deles, se iniciando na camada de células dos ductos lactíferos. Estes tumores são denominados carcinoma ductal. Tumores que aparecem nos lobos são chamados de carcinoma lobular e são mais propensos a aparecer nas duas mamas.

Se a doença se espalha do local de origem, é chamado de carcinoma ductal ou lobular invasivo ou infiltrativo. Se a doença não se espalhou ela é chamada de carcinoma (ductal ou lobular) in situ. A evolução da doença in situ, assim como seu tratamento varia dependendo do local de origem. Atualmente os oncologistas recomendam que o carcinoma ductal in situ, seja cirurgicamente removida para prevenir a progressão para doença invasiva.

Outros tumores de mama menos comuns incluem tumores medulares (responsáveis por 5% dos tumores de mama), mucinosos, tubulares, papilares ou inflamatórios. A doença de Paget é um tipo de câncer que se inicia no mamilo.

Os tumores de mama crescem em velocidades diferentes, mas alguns oncologistas estimam que o tumor dobra de tamanho a cada 100 dias. Como o câncer se inicia de uma célula anormal, com esta velocidade de crescimento ela não se torna palpável durante vários anos. A mamografia pode achar tumores que não são palpáveis, mas mesmo assim, os tumores provavelmente estavam em crescimento muitos anos antes de estarem visíveis à mamografia.


Incidência

No Estados Unidos o Câncer de mama é a segunda causa de morte entre as mulheres. Em 2003, estima-se que mais de 210 mil mulheres terão o diagnóstico de câncer de mama e perto de 40 mil mulheres morrerão da doença. Entre os homens, estima-se que 1.300 serão diagnosticados com câncer de mama.

No nosso país o câncer de mama é câncer que mais causa mortes entre as mulheres. Mais de 8 mil mortes por este câncer foram registrados em 1999. Estima-se que neste ano, mais de 35 mil casos novos sejam diagnosticados. Somente no estado de São Paulo, por ano, estima-se a ocorrência de 11 mil casos novos.

Fatores de risco.

Muitas mulheres que acabam desenvolvendo o câncer de mama não apresenta fatores de risco, porém os estudos científicos mostraram que existem alguns fatores que aumentam a chance de aparecimento da doença:

Idade - O risco aumenta conforme a mulher envelhece. A maioria dos tumores de mama aparecem em mulheres acima de 50 anos.

História pessoal ou familiar de câncer de mama - Mulheres que já tiverem câncer de mama têm mais chances de desenvolver câncer no outro seio também. E Mulheres que tenham parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) diagnosticadas com câncer de mama têm o risco aumentado. Este risco se eleva ainda mais se tiver mais de um parente com câncer de mama.

Longa história menstrual -  Mulheres que iniciaram a menstruação antes dos 12 anos ou tiveram menopausa após os 55 possuem maior risco.

Não ter engravidado ou ter engravidado tardiamente - Mulheres que engravidaram pela primeira vez após os 35 anos ou que não tiveram nenhuma gestação possuem maior risco. Acredita-se que a gestação obriga as glândulas mamárias a se maturarem, ao se prepararem para produzir leite.

Obesidade - A gordura secreta hormônio feminino, aumentando o risco de aparecimento de câncer de mama.

Mutações genéticas -  Algumas mutações genéticas (BRCA1 ou BRCA2) estão associadas com um risco aumentado para câncer de mama. Testes para identificar estas mutações já existem mais não são recomendadas de rotina, somente sendo usadas em casos apropriados.

Doença benigna da mama -  A hiperplasia atípica, uma condição anormal, mas não cancerosa é um fator de risco.

Uso de hormônios exógenos (anticoncepcionais e reposição hormonal) - Estudos recentes mostraram que estes hormônios podem estar associados com um aumento de risco significativo para o câncer de mama.

Prevenção

Ainda não existem maneiras de prevenir o câncer de mama. Mas o que faz muita diferença na sobrevivência contra a doença é a detecção precoce, através do auto-exame, exame clínico e mamografia.

Sinais de alerta.

Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma. É importante a mulher estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas de suas próprias mamas para detectar qualquer alteração. A mulher deve procurar por alterações da coloração, superfície ou textura na pele da mama, ou do mamilo; descarga (saída de secreção) através do mamilo e aparecimento de nódulos novos. Se tiver dor persistente, apresar de não ser um sintoma relacionada ao câncer, ela deve procurar o médico.


Diagnóstico precoce.

Existe a recomendação para a população normal de que após os 20 anos a mulher deve fazer o auto-exame de mama todo mês e ser examinada pelo médico pelo menos a cada 3 anos. Após os 40, ela deve ser examinada pelo médico anualmente, continuar com o auto-exame mensal e fazer uma mamografia por ano. O ultra-som de mama pode ser pedido pelo médico para ajudar a avaliar qualquer nodulação anormal. As recomendações mudam se houver fatores de risco associados.

Após a avaliação médica, se há a suspeita de câncer, será pedida a biópsia, que é a retirada de uma amostra de tecido da área suspeita para exame microscópico. Existem vários tipos de biópsias:

Biópsia por agulha fina ou por aspiração, que usa uma agulha fina.

Biópsia por agulha fina estereotáxica, que combina radio-x e avaliação do computador para localizar com precisão a área a ser biopsiada.

Bióspia cirúrgica, que tira maiores quantidades de tecido e pode se retirar parte do nódulo (biópsia incisional) ou todo o nódulo (biópsia excisional).

A avaliação microscópica do material (anátomo-patológico) é que confirma se é câncer ou não.

Estadiamento.

Para o estadiamento podem ser pedidos os exames como:

Raio-X de tórax

Cintilografia óssea

Tomografia de tórax e abdômen

Receptor de estrógeno e progesterona no tecido tumoral (retirado na biópsia), para avaliar possibilidade de hormonioterapia.

Avaliação de HER-2 no tecido retirado, que ajuda a decidir por diferentes tratamentos.


Estágio da doença.

Com informações do tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos (avaliado na cirurgia) e metástases à distância, a doença é classificada em:

Estágio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se infiltrou pelos dutos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo.

Estágio I: O tumor é pequeno e não se espalhou pelos linfonodos.

Estágio IIa: Qualquer das condições abaixo:

O tumor tem menos que 2 centímetros e infiltrou linfonodos axilares.

O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.

Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares.

Estágio IIb: Qualquer das condições abaixo:

O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares.

O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.

Estágio IIIa: Qualquer das condições abaixo:

O tumor é menor que 5 centímetros, se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.

O tumor é maior que 5 centímetros, atinge linfonodos axilares os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.

Estágio IIIb: O tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos do corpo.

Estágio IIIc: Tumor que qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço.

Estágio IV: Tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou cérebro.

Câncer de mama recorrente

O câncer de mama é denominado recorrente se ele volta após já ter sido diagnosticado e tratado. Ele pode retornar na mama (chamada de recorrência local) na parede torácica ou em qualquer parte do corpo como ossos ou outros linfonodos (chamados de metástases à distância).

AJCC Cancer Staging Manual,Sixth Edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-ny.com.

Como se espalha.

Depois que o câncer aparece, podem demorar alguns anos até que apareça um nódulo palpável. O comportamento é muito diferente, de uma pessoa para outra. O tumor pode ficar confinado à mama por vários anos, ou podem surgir metástases em linfonodos ou em outros órgãos distantes antes mesmo de se perceber algum nódulo na mama.

O câncer de mama migra (metastatiza) para os linfonodos axilares, do pescoço ou para aqueles acima da clavícula (supraclaviculares). Os órgãos mais afetados por metástases são a pele, linfonodos distantes, ossos, pulmões e fígado.

Tratamento.

O tratamento para câncer de mama é sempre individual, avaliando a doença do paciente e sua situação pessoal. Mas existem alguns passos comuns no tratamento da doença. Em primeiro lugar, na doença em estágios precoces o objetivo inicial é eliminar todo o tumor visível. Assim, os oncologistas recomendam cirurgia para a remoção do tumor.

O próximo passo nos casos de estágios mais precoces seria a redução do risco da recorrência da doença, tentando eliminar qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido. Radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal podem ser usados nesta fase, dependendo de cada caso. Se ocorre a recorrência o paciente poderá ter de submeter-se a novas cirurgias, dependendo do local do tumor, ou se submeter a uma variedade de tratamentos para lutar contra as metástases.


Ao planejar o tratamento de câncer de mama o oncologista pode considerar vários fatores:

O estágio e grau do tumor

A presença ou não de receptores hormonais no tumor

A idade do paciente e sua saúde geral

Se a paciente já está em menopausa ou não

A presença de mutações conhecidas nos genes para câncer de mama

Fatores que podem significar tumores agressivos como amplificações de HER-2/neu

Cirurgia

De uma maneira geral quanto menor o tumor, mais opções cirúrgicas a paciente possui. Os tipos de cirurgia incluem os seguintes:

A lumpectomia remove o nódulo de tumor e uma margem limpa, "livre de doença". A radioterapia é necessária após a retirada para complementar o tratamento.

A mastectomia parcial remove o tumor, uma área de tecido normal e parte a camada acima do músculo onde o tumor estava. Esta cirurgia também é chamada de quadrantectomia e necessita de complementação com radioterapia. Ambas as técnicas cirúrgicas acima preservam boa parte de tecido mamário e é importante que o cirurgião tenha certeza que ela não se espalhou. Assim o cirurgião também avaliará o comprometimento dos linfonodos axilares para se certificar que não possuem tumor. Com isso, o cirurgião pode fazer uma dissecção dos linfonodos axilares, retirando um número de linfonodos e encaminhado-os para exame microscópico realizado pelo patologista.

A mastectomia total remove toda a mama.

A mastectomia radical modificada remove a mama, alguns dos linfonodos axilares e o tecido que recobre o músculo.

A mastectomia radical remove a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele. Apesar de parecer uma técnica bastante agressiva, esta técnica já salvou vidas de milhares de mulheres.
Radioterapia.

É indicada de maneira regular por algumas semanas após a lumpectomia ou mastectomia com o objetivo de matar as células tumorais que podem ter restado próximo ao local do tumor. Uma dose alta de radiação é usada e pode ocorrer efeitos colateral, incluindo fadiga, inchaço, e alterações de pele. Algumas vezes a radiação pode ser dada antes da cirurgia para que ela reduza de tamanho e facilite a sua remoção.

Quimioterapia.

Pode ser dada por via oral ou intravenosa, tem o objetivo de destruir as células tumorais que podem ter migrado do tumor inicial e estejam circulando pelo corpo, mas também causando efeitos colaterais indesejáveis por atingir células sadias. Dados em ciclos, geralmente a sua administração não requer internação. Diferentes drogas quimioterápicas são úteis para diferentes tumores e a combinação de certas drogas é mais efetiva que o uso individual delas.

Terapia Hormonal.

Útil para manejar tumores que possuem receptores hormonais de estrógeno ou progesterona positivos. Os tumores utilizam estes hormônios como combustível para crescimento e a hormonioterapia bloqueia a utilização destes hormônios, impedindo seu crescimento.

Câncer de mama avançado.

Alguns tumores de mama serão diagnosticados e tratados antes que ocorram as metástases. Outros já apresentarão metástases ao diagnóstico. O tumor geralmente se espalha através da corrente sanguínea ou sistema linfático para áreas irrigadas por elas. No câncer de mama ela pode se espalhar para ossos, fígado, pulmões e cérebro, mas também para a mama oposta, glândulas adrenais, baço e ovários. Freqüentemente a recorrência do tumor é detectada com aparecimento de sintomas.

Uma vez detectada metástase a paciente pode ser submetida a nova cirurgia ou ter nova quimioterapia ou radioterapia para controlar a doença. Sinais e sintomas que podem ser causadas pela recorrência do tumor incluem:

Um nódulo na axila ou na região cirúrgica.

Dores ósseas ou fraturas, que podem ser sinais de metástases ósseas.

Dores de cabeça e convulsões, que podem ser sinal de metástases cerebral.

Tosse crônica ou chiado, que pode ser sinal de metástase pulmonar.

O objetivo do tratamento na doença avançada é atingir a remissão (fazer com que não se detecte mais doença novamente) ou reduzir a velocidade de crescimento do tumor. O câncer de mama metastático não é considerado curável e o paciente e o medico devem procurar um equilíbrio para o tratamento da doença e uma boa qualidade de vida. Deve ser ressaltado que algumas mulheres vivem vários anos após a recorrência e podem ser submetidas a muitos tipos de tratamentos diferentes, mantendo a qualidade de vida.


Perguntas que podem ser feitas ao médico.

Eu posso salvar a minha mama? É seguro?

Será necessária radioterapia?

A radioterapia vai causar alguma lesão na pele, ou alguma deformação? Quais são outros efeitos colaterais?

Se eu precisar de quimioterapia, quais são as opções? Por quanto tempo, e quais os efeitos colaterais?

Quando eu poderei fazer a reconstrução da mama, e quais as opções? Como vai ficar, depois da reconstrução?

Quimioterapia de altas doses é uma opção terapêutica, para mim? Vale a pena correr os riscos?

Eu perderei o meu cabelo? Quando vou começar a perder, e quando vai voltar ao normal?

Quanto tempo terei que me submeter a exames, depois do tratamento? Que exames serão?

Quando eu terei certeza que meu câncer não voltará mais?

Atenção!
O auto-exame das mamas tem papel controverso na prevenção do câncer. No entanto, é o método mais fácil e rápido de diagnóstico precoce, e é importante que ele seja um costume de toda mulher.

Fonte: http://andre.sasse.com/mama.htm